Поверить в человека

Успешен тот врач, который верит в ресурсы человеческого организма  «Основная проблема современной российской медицины вовсе не финансовая, а кадровая». За последний год автору этих строк пришлось много раз услышать данную формулировку от самых разных людей: руководителей лечебных учреждений, директоров территориальных фондов ОМС, специалистов страховых компаний и даже преподавателей медицинских вузов. Причем речь не столько о дефиците специалистов, сколько о качестве профессиональной подготовки выпускников, с одной стороны, и быстрой атрофии интереса к выбранной профессии - с другой.  
О причинах сложившейся ситуации наш разговор с Заслуженным врачом России, заведующей кафедрой инфекционных болезней Новосибирского Государственного медицинского университета, доктором медицинских наук, профессором Натальей Толоконской.

— Наталья Петровна, что Вы понимаете под словами «гуманная педагогика» - это выражение прозвучало в одном из Ваших интервью?

—  Многие годы мы все были погружены в обдумывание и анализ проблем, почему так плохо со здоровьем человека, и почему образование низкого качества? Как наилучшим образом подвигнуть будущего доктора к освоению врачебного мастерства, причем, когда он еще студент первых курсов? А с другой стороны, как можно подвигнуть пациента к восстановлению здоровья, если он уже серьезно болен?

Настало время перейти от рассуждений к созданию и реализации  передовых образовательных программ. Искусство гуманной педагогики в том и состоит, чтобы человек мгновенно менялся, оказываясь в атмосфере, которая благоприятствует саморазвитию. В таких условиях студент, врач, пациент становятся заинтересованными, энергичными и самостоятельными, отстаивают свой сценарий жизни, а не навязанный извне.

Именно в таком виде новые технологии подготовки врачей послужат успешной реализации Национального проекта «Здоровье», а значит, будут содействовать востребованию медициной достижений науки, рациональному использованию новейших технологий. Ведь идея совершенствования высшего образования в рамках Болонского соглашения именно в этом и состоит - формирование общих компетенций, как основы системы профессиональных знаний. Это способность к системному мышлению,  анализу и обобщениям, восприимчивость к новому, интеграция знаний и навыков, а в основе - гармоничное развитие личности.

— Вы считаете, что сегодня врач недостаточно «гармоничен»?

— Не врач, а вся система здравоохранения. Когда мы говорим о тяжелом, я бы даже назвала его критическим, положении медицины, о статусе врача, то видим картину, в которой врачам запрещено свободное творчество. Согласитесь,  если что-то диктуется нам извне, это никогда не исполняется хорошо. Даже когда «снаружи» звучат очень важные слова, в нашем понимании они остаются лозунгами.

Например, как изначально звучал главный мотив нацпроекта «Здоровье»: «Обеспечение системных позитивных изменений в здоровье человека». Но  эти слова лишены силы и смысла, потому что они не рождены самим профессионалом и его пациентом, не находятся в глубокой связи с их внутренними ценностями и не являются продуктом высокой мотивации и врача, и пациента к этим переменам.

А потому исполнить многочисленные указания свыше просто невозможно! Проект и реализуется  преимущественно в той части, которая зависит от государства, точнее, бюджета. Выделены средства  на модернизацию здравоохранения, предоставлена возможность строить и ремонтировать больницы, оснащать их техникой, обеспечивать систему льготных лекарств, закупать вакцины. Но если заглянуть в зону компетенции самого врача, что должно было произойти, чтобы медицина быстро изменилась к лучшему? Где трансформация системы медицинской помощи изнутри, в чем личное участие каждого врача? Их нет. К сожалению, такая модернизация  вызывает мощное  неприятие в профессиональной среде.

—  Как можно исправить эту ситуацию?

— Теми же методами, которые используются в «большом» спорте и лучших образцах мирового бизнеса. На мировом уровне набирает силу технология коучинга,  как универсальная методология успеха, способ  раскрытия потенциала человека с целью максимального повышения его эффективности. Самое удивительное, что здесь, за пределами медицины,  основой служат глубокие научные знания о природе человека.  Все начинается с высокого внутреннего запроса человека: чего я хочу? Нацеленный на высокие достижения, он сначала должен овладеть способностью проектного мышления и долгосрочного видения своего ожидаемого результата.

— Вы полагаете, у профессионального медицинского сообщества есть такой внутренний запрос? А у пациентов?

— Если заглянуть в жизнь сегодняшних врачей, действительно, уровень их мотивации к достижению высоких профессиональных результатов крайне низок. В ситуации тотальных стандартов, а вернее шаблонов, проверок, связывающих по рукам и ногам и не имеющих отношения к оценке профессионализма, творческая жилка специалиста иссякает.

По большому счету, жизнь - это самоорганизация, а значит, самостоятельность, самосовершенствование и самоисцеление. Насколько будет полезным дать золотой ключ к этой заветной дверце каждому человеку, будь-то врач или пациент?

Как это может выглядеть на практике? Еще в 2010 году нами  был представлен авторский проект дополнительного образования «Формирование здорового образа жизни» для врачей Центров здоровья. Центры на тот момент уже были созданы при поликлиниках, но было малопонятно, в чем их главное предназначение, и каким должно быть распределение ответственности и взаимодействие участкового врача  и врача Центра здоровья в общем деле? Врачи вдохновенно рисовали целостный образ своего личного здоровья, соотносили  желаемое и реальное. Мы говорили о том, что в общении с пациентом врач - тот же педагог, а здоровье воспитывается, взращивается.

— Как по-Вашему, возрастающая «техничность» медицины, появление «всевидящего» диагностического и практически «всемогущего» хирургического оборудования, новых классов лекарств способны существенно повлиять на состояние здоровья популяции в целом и каждого человека в отдельности?

— К сожалению, нет. Я очень уважительно отношусь к государственным руководителям, которые выступают с инициативами оздоровления нации. Но как соотнести настойчивый призыв реализовать нацпроект «Здоровье» с реальностью последних пяти лет в медицине? Можно штрихами обозначить самые важные критерии неблагополучия системы.

Например, статистика по разным аспектам здоровья «живет» по отдельности в каждой отрасли: об онкологической заболеваемости - у онкологов, об инфекционной - у инфекционистов, о бесплодии - у гинекологов. Первое, что нужно сделать, чтобы понять, каким наилучшим образом можно достичь быстрых результатов в оздоровлении  популяции - это объединить статистические данные и разобраться в их причинно-следственных связях.

В 2011 году в Томске на заседании Координационного совета по онкологии в Сибирском федеральном округе профессионалы высочайшего уровня – ученые и клиницисты - показали не только новые, еще более коварные формы рака, но и синтез статданных, в котором видится убийственный уровень онкологической патологии именно в его причинно-следственном обосновании.

Каков шаблон трактовки причин высокой онкологической смертности, используемый в общей лечебной сети? Поздняя выявляемость. Между тем сами онкологи говорят: даже  при правильно проведенной операции, лучевой и химиотерапии не более половины больных с I и II стадиями доживает до пяти лет. Получается, дело не в раннем выявлении, точенее, не только в нем. Профилактика онкологических заболеваний - это то, что делается задолго до  появления опухоли и находится в истоках человеческой жизни.

Снижение онкологической заболеваемости – в зоне ответственности врачей первичного звена, а не онкологов.  В каких-нибудь нацпроектах, вузовских учебных программах вопрос поставлен именно так? К сожалению, нет.

Другая тема, неразрывно связанная с предыдущей, - инфекции. Последние десятилетия мы живем на антибиотиках и недооцениваем,как стремительно, как и в онкологии, меняется структура инфекционных заболеваний, их качество. Мы уже проверили бактерии и вирусы на их устойчивость и экологическую пластичность, убедились: они на сто шагов нас опережают. Мы нарушили гармонию микромира, которая является основой здоровья. А нарушение иммунитета, как внутренней системы контроля, напрямую связано с возрастающим риском онкологических заболеваний. Впервые об этом сказано еще в научных трудах начала 20 века! Удивителен феномен невостребованности этих знаний в современной российской медицине.

Еще один посыл национального проекта «Здоровья»: хронических заболеваний у человека станет меньше, потому что исходный уровень его  здоровья повысится. На данный момент это утопия. Можно привести примеры из любой области, как медицина от безысходности вынуждена протезировать функции человеческого организма. Нарушается пищеварение - назначаем ферменты, причем, заметьте, навсегда. Организм отвечает тем, что перестает производить свои.  Повысился сахар - даем сахароснижающие препараты. Но эффект от них невелик, а ущерб здоровью большой,  вот уже человек с диабетом второго типа быстро и навсегда переводится на инсулин. Повысилось давление - сразу назначаем гипотензивные, и организм с этого момента лишен внутренней оперативной системы саморегуляции посредством сосудов. Всё, можно не рассчитывать на восстановление здоровья! И так во всем. 
         Как следствие - возрастает потребность в высокотехнологичных видах помощи, которые все больше подменяют общую врачебную практику. Больных, которые нуждаются в программном гемодиализе, сегодня больше на порядки, чем  конце 90-х. Шунтирование и стентирование поставлены на поток. Но ведь это дорогостоящая медицина  катастроф, но никак не профилактическая. Все  это сопряжено с вопиющей неэффективностью колоссальных материальных вложений в медицину.

— Это результат вектора развития системы здравоохранения? А как же образ жизни человека, разве он не стал «нездоровым»?

— У человека никогда не теряется ресурс для самооздоровления, надо найти к нему доступ. Но медицина превратилась в технологичную «ремонтную базу». И ладно бы она целостно относилась к организму и болезни, так ведь нет, она все больше борется с отдельными проявлениями патологии, следствиями, жестко подавляя их. Медицина как будто объявила: нет веры человеческому организму, нет веры природе.

Сегодня ярко высветился такой медико-социальный показатель  как бесплодие у каждой четвертой семьи. Причем, бесплодие обретает совершенно иное качество, когда нет видимой патологии репродуктивной системы ни у женщины, ни у мужчины, а будто бы произошел сбой целостной программы жизни. И куда сразу поворачивается разговор при констатации этих фактов? В сторону ЭКО. Получается, у медицины нет задачи восстановления здоровья и его проявления в естественном зачатии и легком рождении здоровых детей. Разве это в силах гинекологов? Поэтому нет и результата. 
         Если здравоохранение нацелено на протезирование всех функций организма, как быть с главной идеей нацпроекта «Здоровье»: долгосрочное прогнозирование, предвидение, первичная профилактика. Увеличение продолжительности жизни за счет «протезов»? Это путь в никуда. Вместе с образованием медицина утратила мудрость, что проблемы надо решать на более глубоком уровне, чем тот, на котором они проявляются!  Если все-таки нацелиться на получение результатов, надо применять причинную терапию.

— Существует терапия, которая позволяет не довести человека до инсулинозависимого диабета, до ХПН, до инфаркта? Это реально?

— Абсолютно. Причем, быстро, легко и эффективно, если мы начнем этому учиться. Сама природа подсказывает, что  разворот к здоровью возможен для большинства пациентов, которые находятся в состоянии сочетанной сложной хронической патологии.

— Наверное, в основе такого подхода должна лежать изначально высокая цель выпускника медицинского вуза стать хорошим врачом, который берет ресурсы человеческого организма в союзники, а не отвергает их.

— Это так, но не менее важен порыв самого человека, который имеет запрос быть здоровым и видеть здоровыми своих детей. А это уже мощная гражданская позиция, которой так недостает. Запрос на новую медицину именно от пациентов. Но в идеале саморазвитие должно идти параллельно как в среде пациентов, так и в среде медицинских работников.

В этом учебном году в нашем новом проекте «Школа Интернов» мы поразились, насколько мощным является запрос молодых на достойную счастливую жизнь. С какой легкостью в анкетах они дали  определение настоящей медицины и образ хорошего врача,  описали, какими они видят себя в профессии через три-пять лет. И эта картина совсем не похожа на ту действительность, в которой сегодня живут врачи, она в миллион раз лучше! Эти ребята добьются целей, если им дать свободу и поддержать, потому что за время интернатуры - всего за один год - каждый из них хочет стать пусть маленьким, но уже мастером. Наша задача - содействовать их умениям накапливать ценный опыт, на котором строится вера. Вот почему и в каком ключе надо менять подход к университетскому образованию. И к работе врача.

Не так давно в Новосибирске проходила международная неделя коучинга, и одна из творческих встреч была посвящена содержанию врачебного приема. Мы намеренно отстранились от обычных требований, на которые всегда ссылаются врачи: дайте больше времени, места, медсестер, освободите нас от лишних бумаг. Сосредоточенность на этих проблемах на самом деле закрывает врачу глаза на зону его личной компетентности. Участники этой встречи были единодушны: искусство врача в том, чтобы даже за короткий прием пробудить интерес пациента к своему здоровью, повысить уровень его мотивации, когда человек берет на себя ответственность и начинает сам делать шаги, в которых врач его поддерживает. Согласитесь, это совсем другой формат. 
 А как сейчас? Из чего состоит привычный формат врачебного приема? Из глубокого погружения в рассказ пациента о своей болезни. На это ушло все время, и в самом конце - направления на исследования и список лекарств, заметьте, одинаковых для всех. Где здесь врачебное мастерство? Где искусство клинического диагноза и исцеляющей терапии?

Когда же врач разговаривает с пациентом с иных позиций - постановка целей, ориентированность на получение результата в виде здоровья и счастья,  то не важно, будет ли это часовой или пятнадцатиминутный прием, результат всегда есть, проверено опытом. В таком диалоге один говорит «Я хочу стать совершенно здоровым и прошу Вашей помощи в том, как этого достичь», а второй говорит «Я подписываюсь под тем, что я Вам помогу в этом». Это совершенно иные отношения, контракт, который одновременно выполняют двое. Причем, за определенный короткий срок.

Я мечтаю и призываю коллег и студентов к тому, чтобы мы как можно скорее перешли от вопроса «почему не получается?» к вопросу «как надо?». 

Когда врач и пациент каждый день будут осознавать свои успехи на пути к собственной значимой цели, это и есть главный способ продвижения человека к здоровью, медицины - к эффективному здравоохранению, а страны - к благополучию. 

Елена Буш

 «Медицинская Газета» № 30, 27.04.12.